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甲状腺问题会引发复杂眼病!女性患者较多、易误诊误治,如何破局?
发布日期:2022-11-23 14:07    点击次数:155

甲状腺问题会引发复杂眼病!女性患者较多、易误诊误治,如何破局?

21世纪经济报道记者 季媛媛 上海报道 近年来,甲状腺疾病的检出率逐渐升高,日益成为人们熟悉的常见病。但很多人不知道的是,甲状腺出现了问题,眼睛也有可能会受累,导致一种常见的眼眶疾病——甲状腺相关性眼病(TAO)。 

眼下,与糖尿病视网膜病变一样,这种同样因内分泌系统疾病引起的眼病如未能加以重视,并获得及时诊治,视觉功能也将严重受损。然而,由于发病机制较为复杂,且在多数发展中国家具备相关诊治经验的眼科医生较少,使得该疾病尤其在早期阶段,容易被误诊误治。 

根据文献报道,甲状腺相关眼病患病率为男性每年0.54人/10万,女性每年2.67~3.3人/10万,女性多于男性。其中,40~60岁患病率最高。虽然TAO眼病患病率偏低,但对患者日常生活的影响巨大,大多因容貌,造成患者心理负担,就业和生存压力。即使是轻症也会影响患者生活质量,并对社会公共卫生健康成本造成一定负担。因而TAO患者的管理和治疗需更加规范地进行。

中国工程院院士、上海交通大学医学院院长、上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科学科带头人范先群在第二届国际甲状腺相关眼病论坛上接受21世纪经济报道记者采访时表示,甲状腺疾病引起的眼部病变绝大多数是由于甲状腺功能的异常导致眼部肌肉的变化、脂肪组织增生、眼球突出、眼球运动障碍,甚至压迫性视神经病变等情况,严重的症状有视力下降,有面部外形的改变,甚至还有生活质量的严重降低。所以,这是一个涉及到多学科的病,治疗需要由眼科、内分泌科、外科、放射科等进行多学科诊疗,基于患者制定规范的治疗方案。 

“晚期还会造成视力严重下降和外形改变,而这类病人可能会因为他们家庭的经济情况,往往错过了最佳的治疗时机。所以,无论从指南还是基金的角度都需要帮助患者得到进一步规范的治疗。”范先群院士说。 

TAO诊疗现状仍然严峻

甲状腺相关眼病是一种伴随全身多器官损害的自身免疫性疾病(TAO,或TED),又称Graves眼病(GO),位居成年人眼眶疾病中发病率的第一位,与甲状腺疾病密切相关,是弥漫性毒性甲状腺肿(GD)最常见的甲状腺外表现,其发生率约占GD患者的25%~ 40%,亦可见于2%的慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者、少数甲状腺功能减退(甲减)和甲状腺功能正常的人群。

中国医科大学附属第一医院内分泌科主任单忠艳在接受21世纪经济报道记者采访时介绍,目前为止治疗甲状腺相关性眼病并不容易, 洋酒价格表这是一个非常棘手的疾病。一方面,无论是一线用药还是二线用药,都需要观察其是否具备一定的治疗效果,能否用于疾病治疗;另一方面,需要关注药物的安全性,而糖皮质激素是目前治疗甲状腺相关眼病的一线用药,但是该药有很多副作用,所以临床医生在选择用药时需要关注效果的同时,选择副作用能够减低到最小的一个治疗方案。 

“此外,在药物可及性方面,鉴于不少治疗甲状腺相关眼病药物疗效较好但特别昂贵,所以,我们要考虑费用。至于那些还没有进入到中国市场的药物,也可以走博鳌先行先试的通道。”单忠艳说。 

据21世纪经济报道记者了解,结合典型的临床表现、实验室检查和影像学检查可诊断TAO,并进行临床活动性和严重程度评估,确定疾病的分期和分级,决定患者的治疗方案。具体而言,活动期是该类疾病治疗的黄金时期,早诊早治可显著改善患者预后。中重度活动期TAO患者首选大剂量静脉注射糖皮质激素,但对于突眼及复视的改善效果有限,且不良反应发生率高。 

随着针对TAO发病机制的研究逐渐深入,解决方案相应的靶向生物制剂和免疫抑制剂也逐渐进入临床试验并呈现出良好的效果。替妥木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗由于其价格、可及性、后期康复手术研究不充分,可作为二线治疗方案以供患者选择。眼眶局部放射治疗也是一种重要的二线治疗手段。当患者进入非活动期,或发生视神经病变或严重暴露性角膜病变时,可采取手术治疗。而在新药方面,巴托利单抗是一种新型全人源单克隆抗体(mAb),可阻断FcRn-IgG相互结合,加速体内IgG的清除,从而达到有效治疗致病性IgG介导的自身免疫性疾病的效果,包括甲状腺相关眼病。当前,巴托利单抗(HBM9161)针对甲状腺相关眼病的II期临床试验正在全国多中心开展。 

上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科主任医师周慧芳教授向21世纪经济报道记者介绍,由于甲状腺眼病是一种非常复杂的免疫相关性疾病,发病环节涉及到很多因素,包括免疫、括遗传、环境等。这也使得治疗这一疾病的药物也涉及靶向药、生物制剂等。而在全球范围内,目前,也有药物开始针对其中一个受体进行抗体治疗。国内创新药方面也有不少已经进入一、二期临床试验研究阶段。“还有很多药在做临床前研究,而从整体情况来看,相关在研创新药目前约有4种,有望在未来2-3年之内完成上市。”

MDT模式解决诊疗痛点

甲状腺眼病患者是一个非常特殊的人群,不光伴甲状腺问题,还涉及到“心灵的窗口”——眼睛问题,表现为不同程度的突眼、浮肿,视力下降甚至失明,严重影响患者的生活质量。 

由于TAO临床表现复杂,常有眼球突出、眼睑退缩、球结膜水肿、眼球运动障碍、复视等症状,甚至会导致角膜穿孔、压迫性视神经病变和视神经萎缩,损害患者的面部外观及视功能,严重影响患者生活质量,还可能出现自卑、抑郁等心理问题。 

因此,及时诊治TAO至关重要。不过,目前国内TAO诊疗现状仍然严峻,由于TAO诊断标准不明确、治疗手段虽多但方案复杂、涉及全身多系统;不同医院、科室间的诊治思路不一;基层医生对该病的认识不足;多学科协作诊疗开展少,因此难以早诊早治,导致该病致盲致残率居高不下。规范化TAO诊疗流程,制订针对国人特点的TAO诊治指南迫在眉睫,具有重要临床意义。

为了进一步提升甲状腺眼病的早诊早治水平,在上述论坛上,范先群院士透露,中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组和中华医学会内分泌代谢分会甲状腺学组联合了多学科近百位专家,历经1年半时间,通过3次指南编写修订大会,数十次线上讨论,及百余次修订后,完成了我国首部TAO指南——《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南(2022)》的编写,即将在《中华眼科杂志》发表。 

这也是由于除了眼部治疗,TAO的治疗还包括控制甲状腺功能等全身治疗,需要眼科、内分泌科、普外科、放射治疗科、核医学科及影像科等多学科联合诊治。 

据21世纪经济报道记者了解,《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南(2022)》共有五大亮点。一是,推荐意见证据等级高,可操作性强;二是,针对国人眼部解剖特点,建立中国标准;三是,结合发病机制最新进展,提出新型疗法;四是,纳入手术治疗相关意见,突显眼科特色;五是,重视危重症处理和危险因素管理。指南最后还介绍了TAO常合并的糖尿病、高血压、骨质疏松症、重症肌无力(MG)及其他自身免疫性疾病等的处理建议和注意事项,以供多学科临床医生参考。

《中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南(2022)》是一部多学科专家联合编写的诊治指南,倡导甲状腺相关眼病多学科MDT诊疗的模式。

“除了医生的诊疗工作以外,我们也会计划做患者的问诊平台的建设,以及为患者培训。这也是由于,我们知道眼科病在国内诊疗的差异还是比较大,所以我们也希望能够培训基层医生,进一步提高患者的生活质量和诊疗效果。”范先群院士强调。



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